第1号様式（第7条関係）
                                             　　　　　             年  月  日
箱根町長 様
                                              所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 名　称　　　　　　　　　　　　　　
申請者 　 者　　　　　　　　　　 　㊞　
生年月日　　年　月　日（　男・女　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　

機材の借用及び薬剤等の支給申請書

カシノナガキクイムシを駆除する場合（駆除） 
　　 ナラ枯れ発生場所	　　　　　ナラ枯れ樹木	 　処理方法	
発生場所
	土地所有者名
	番号
	樹 種
	胸高直径
　 m	樹高
 m	立木材積
　 ㎥	立　木
くん蒸	伐　倒
くん蒸	

									
									
※処理方法は該当する箇所に○を付してください
※樹高・立木材積は伐倒くん蒸の場合のみ記載してください。
※立木材積は林野庁発行の立木幹材積表により積算してください。

カシノナガキクイムシから健全木を守る場合（予防） 
　　 健全木場所	　健全木の状況	 　

	
健全木の住所
	土地所有者名
	番号
	樹 種
	胸高直径
　 m		

						
						
       　　　　　  

機材の貸出量及び薬剤等の支給量
 　　　　品　　目	 数　量	       　 数量算定基礎	
充電式ドライバドリル	      台	1申請につき1台	
ドリル充電器	      個	1申請につき3個（ドリル1台に3個）	
ドリルビットФ5mm(予防用)	      本	1申請につき3本	
ドリルビットФ10mm(駆除用)	      本	1申請につき3本	
ウッドキング専用注入器	      器	1申請につき1器	
駆除薬【対象樹木が多種】
ヤシマNCS（立木くん蒸用）	   パック	胸高直径の計×12から18ml ＝支給量
算定例） 84cm×12ml=1,008ml≒1.008l
１パック1l入りに付き端数は四捨五入し、数量は1パック	
駆除薬【対象樹木が多種】
ヤシマNCS（伐倒くん蒸用）

	   パック

	立木材積の計×1㍑  ＝支給量
算定例）1.545m3×1l=1,545ml≒1.545l 
１パック1l入りに付き端数は四捨五入し、数量は2パック	
駆除薬【対象樹木がナラ類】
キルパー40（立木くん蒸用）

	      本

	胸高直径の計×8ml ＝支給量
算定例）154cm×8ml=1,232ml≒1.23l
1本0.75l入りに付き
        1.23l÷0.75l=1.64本
端数は四捨五入し、数量は2本	
駆除薬【対象樹木がナラ類】 キルパー40（伐倒くん蒸用）

	      本

	立木材積の計×0.75l＝支給量
算定例）1.545m3×0.75l=1,158ml≒1.16l
1本0.75l入りに付き
        1.16l÷0.75l≒1.55本
端数は四捨五入し、数量は2本	
キルパーシート(伐倒くん蒸用)	      枚	くん蒸材積1㎥当り1枚とする	
予防薬【対象樹木がナラ類スダジイ】
ウッドキングDASH

	      本

	胸高直径階層別使用量を支給量とする
算定例）胸高直径78cmと82cmの場合
      孔数31+32=63箇所
      薬剤使用量15.5ml+16.0ml=31.5ml
      推量は31.5ml
１瓶が50ml入りに付き端数は四捨五入し、数量は1本	
※添付資料：位置図及び現況立木の写真