第3号様式（第7条関係）

                                                      　　　　　    年  月  日
　　  箱根町長 様
                                             
 所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 名　称　　　　　　　　　　　　　　
報告者  　　者　 　　　　　　　　　 　㊞　
生年月日　　年　月　日（　男・女　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　

貸出機材等の返却と作業の実施状況報告

　  年  月  日付けで貸出しを受けた機材及び支給された薬剤等の残について、ナラ枯れ防除作業が終了したので返却するとともに防除の実施状況写真を添えて報告します。

　  　　　　　　　　　　　　支給薬剤等の残                            
         薬品名	 数　量	                         

                         

                         

  
  	
駆除薬【対象樹木が多種】
ヤシマNCS（立木くん蒸用）	     バック
		
駆除薬【対象樹木が多種】
ヤシマNCS（伐倒くん蒸用）	     バック
		
駆除薬【対象樹木がナラ類】
キルパー40（立木くん蒸用）	      本
		
駆除薬【対象樹木がナラ類】 キルパー40（伐倒くん蒸用）	      本
		
キルパーシート(伐倒くん蒸用)	      枚		
予防薬【対象樹木がナラ類スダジイ】
ウッドキングDASH	      本