第10号様式(第20条関係)
水道断水・減水届出書
年　　月　　日　　
　箱根町消防長　　　　　　　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)　　　

　水道の断水・減水をしたいので、箱根町火災予防条例第45条の規定により、次のとおり届け出ます。	
断水

減水	予定日時	年　　月　　日　　(　)　　　時　　分から

年　　月　　日　　(　)　　　時　　分まで	
断水

減水	区域	戸数　約　　　戸　　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	電話　　　　　　　　　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　2　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないでください。
　　　4　断・減水区域の略図を添付してください。
　　　5　工事終了の場合は、消防署へ連絡してください。