第11号様式(第20条関係)
道路工事届出書
年　　月　　日　　
　箱根町消防長　　　　　　　様

届出者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)　　　

　道路の工事をしたいので、箱根町火災予防条例第45条の規定により、次のとおり届け出ます。	
工事予定日時	年　　月　　日　　(　)　　　時　　分から

年　　月　　日　　(　)　　　時　　分まで	
工事路線及び箇所	　	
工事内容	　	
緊急自動車通行の可否	　	
消防水利障害の状況	　	
現場責任者氏名	電話　　　　　　　　　	
その他必要事項	　	
※　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　2　緊急自動車通行可否欄は、「全面通行可」、「全面通行止」、「片道通行止」と記入し、通行止めの場合は、期間日時を併せて記入するとともに、その旨を略図に表示してください。
　　　3　※印の欄は、記入しないでください。
　　　4　工事区域の略図を添付してください。
　　　5　工事が終了した場合には、消防署へ連絡してください。