第2号様式(第10条関係)
喫煙等承認申請書
年　　月　　日　　
　箱根町消防長　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)　　
　箱根町火災予防条例第23条第1項ただし書の規定により、指定場所における禁止行為について、次のとおり解除の承認を受けたいので申請します。	
申請場所	所在地	　	電話	　	
	名称	　	用途	　	
承認を受けようとする行為	種類	喫煙　・　裸火使用　・　危険物品持込み	
	場所	　	
	期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　	
	理由	　	
	内容	　	
	責任者	勤務先	　所在地	
			　名称　　　　　　　　電話	
		氏名	　	
火災予防上講ずる措置	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
注意　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　2　※の欄は、記入しないでください。
　　　3　申請場所付近の見取図及び詳細図を添付してください。