第12号様式(第21条関係)

指定洞道等(新規・変更)届出書
年　　月　　日　　
　箱根町消防長　　　　　　　　　様

届出者　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　　)　　　

　指定洞道等に通信ケーブル等の敷設(重要な変更)をしたいので、箱根町火災予防条例第45条の2の規定により、次のとおり届け出ます。	
設置者	法人の名称	　	
	代表者指名	　	
洞道等の名称	　	
設置場所	起点	　	
	終点	　	
	経由地	　	
　通信ケーブル等以外の設置物件	　	
現場責任者氏名	電話　　　　　　　　　	
緊急時の連絡先	電話　　　　　　　　　	
変更する事項	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者、主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　2　※印の欄は、記入しないでください。
　　　3　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付してください。