第9号様式（第6条関係）
温泉受給者名義変更届

　　年　　月　　日　

　　箱根町長  殿

申請者　　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第13条の規定により、温泉受給者の名義を変更したいので、次のとおり申請します。	
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　箱根町許可第　 　号	
受給場所	足柄下郡箱根町	
受給量	毎分時　 　リツトル　　(　 　口)	
死亡者	本籍
住所
氏名	(　　年　　月　　日死亡)(　　年　　月　　日生)	
相続者	本籍
住所
氏名	　　　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)	
添付書類	
1　相続を証する戸籍の謄抄本
2　温泉受給者名義変更届に異議がない旨の関係者の同意書
3　温泉供給許可証