第6号様式(規則第12条関係)
繰上償還申出書

　下記のとおり災害援護資金の繰上償還を行います。
　　　　　年　　月　　日

借受人住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　箱根町長　　　　様

記

貸付番号
借受人氏名
貸付けを受けた日
貸付けを受けた金額
償還期限
償還金額
償還未済額
繰上償還をする日
　　　〃　　　金額