第10号様式(規則第14条関係)
違約金支払免除申請書

　下記のとおり違約金の支払免除を申請します。
　　　　　年　　月　　日

借受人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　箱根町長　　　　様

記

貸付番号	　	　	
支払免除を申請する違約金の金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
内容	回数	期別	元金	利子　申請日までの違約金	
	　	　　年　　月期	　	　	
違約金の支払免除を要する具体的な理由