第1号様式（第2条関係）

温泉受給許可申請書

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿
申請者　　　　　　　　印　

　箱根町温泉条例第9条第1項の規定により、次のとおり温泉の供給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
申請者	住所	　	
	名称(屋号)	　	
	代表者氏名	　	
使用区分	　	
使用目的	　	
受給場所	箱根町　　　　　　　　　　　　　番地	
温泉受給量	毎分時　　　　　　　　リットル	
浴槽数	カ所	浴槽の容量	　延　　　　　m3	
分湯槽からの引湯管の延長	m	既温泉使用量	毎分時　　リットル	
		利用人員	人	
温泉受給開始時期	　　　　年　　月　　日	
受給装置所有者の代理人	住所	　	
	氏名	　	
備考	添付書類
(1)　見取図（温泉管本管からの配管ルート図）
(2)  土地・家屋登記簿謄本
(3)　代理人承諾書
(4)　建物平面図