第2号様式（第2条関係）
温泉受給量変更許可申請書

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第9条第1項の規定により、次のとおり温泉受給量の変更をしたいので申請します。	
受給許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　許可第　　　　号	
受給場所	箱根町　　　　　　　　　　　　番地	
受給量変更の理由	　	
受給量	変更前	毎分時　　　　　　　リットル	
	変更後	毎分時　　　　　　　リットル	
変更しようとする日	　　　　年　　月　　日	
備考