第4号様式（第5条関係）
温泉受給権譲渡等許可申請書

　　年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

譲受人　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　

譲渡人　　　　　　　　　　　　　印　

　箱根町温泉条例第11条の規定により、温泉受給権の譲渡等をしたいので、次のとおり申請します。	
申請者	譲受人	住所	　	
		氏名	　	
	譲渡人	住所	　	
		氏名	　	
許可年月日
及び許可番号	　　　　年　　月　　日　　箱根町許可第　　　号	
受給場所	箱根町　　　　　　　　番地	
受給量	毎分時　　　　　　　　リットル	
理由	　	
備考	添付書類
1　譲受人の戸籍謄抄本、住民票抄本又は身分証明書
2　譲渡人印鑑証明書
3　温泉供給許可証