第5号様式（第6条関係）
温泉受給装置使用開始許可申請書

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第13条の規定により、温泉受給装置を使用いたしたく、次のとおり申請します。	
受給許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
許可番号	箱根町許可第　　　号	
受給装置の場所	足柄下郡箱根町　　　　　　　　番地	
受給装置使用
開始年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
備考