第6号様式（第6条関係）
温泉受給装置変更・改造・増設・撤去許可申請書

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第13条の規定により、温泉受給装置を次のとおり変更・改造・増設・撤去したいので次のとおり申請します。	
受給許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日　　箱根町許可第　　　号	
受給装置の場所	足柄下郡箱根町　　　　　　　　　番地	
理由	　	
工事概要
(関係図面添付)