第7号様式（第6条関係）
温泉受給場所変更許可申請書

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第13条の規定により、温泉受給場所を次のとおり変更したいので申請します。	
許可年月日及び
許可番号	　　　　　年　　月　　日
箱根町許可第　　　号	
受給場所	変更前	足柄下郡箱根町　　　　　　　　番地	
	変更後	足柄下郡箱根町　　　　　　　　番地	
変更理由	　	
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
備考	(添付書類)
1　見取図
2　土地等利用の権利に関する書類