第10号様式（第6条関係）

温泉受給廃止・休止・再使用届

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

届出者　　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第13条の規定により、温泉受給を廃止・休止・再使用したいので届出します。	
許可年月日及び
許可番号	　　　　年　　月　　日
箱根町許可第　　　号	
受給場所	足柄下郡箱根町　　　　　　番地	
受給量	毎分時　　　　　　リツトル	
理由	　	
受給廃止・中止・再使用年月日	　　　　年　　月　　日	
備考	添付書類

廃止の場合は、温泉供給許可証