第11号様式（第6条関係）

温泉受給者住所変更届

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

届出者　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第13条の規定により、住所の変更をしましたので次のとおり届出します。	
許可年月日及び
許可番号	　　　　年　　月　　日
箱根町許可第　　　号	
受給場所	足柄下郡箱根町　　　　　　番地	
変更前の住所	　	
変更後の住所	　	
備考	(添付書類)
1　住民票の抄本
2　温泉供給許可証