第15号様式（第9条関係）

温泉受給装置工事施行願

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第21条第1項の規定により、温泉受給装置工事を施行したいので、次のとおりお願いします。	
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日
箱根町許可第　　　号	
工事施行の場所	足柄下郡箱根町　　　　　　　　番地	
工事施行希望年月日	　	
工事内容	　	
備考	添付書類
1　受給装置設計図
2　公図写