第16号様式（第9条関係）

温泉受給装置材料検査願

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第21条第2項の規定により、温泉受給装置に使用する自己材料の検査を受けたく、次のとおりお願いします。	
許可年月日及び許可番号	　　　　　　　年　月　日
箱根町許可第　　号	
使用材料名及び数量	　	
備考