第17号様式（第13条関係）

温泉使用料減免許可申請書

年　　月　　日　

　　箱根町長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　

　箱根町温泉条例第31条の規定により、温泉使用料金を減免願いたく、次のとおり申請します。	
許可年月日及び許可番号	　　　　年　　月　　日
箱根町許可第　　　号	
受給場所	足柄下郡箱根町　　　　　　　　番地	
受給量	毎分時　　　　　　リツトル	
使用料金	月額　　　　　　　　円	
減免要望額	　　　　　　　　円	
減免理由	　	
備考	添付書類
1　事実を証明する文書等