第1号様式（第4条関係）

箱根町立箱根幼稚園昼食費補助金交付申請書

年　　月　　日

箱根町長　　様

申請者（保護者）　住所
氏名
電話番号
　箱根町立箱根幼稚園昼食費補助金の交付を受けたいので、箱根町立箱根幼稚園昼食費補助金交付要綱第４条の規定により申請します。
児童氏名		
生年月日	年　　　月　　　日	

申請期間	　年　　　　月分　～　　　　　年　　　　月分	

金融機関	銀行・信用金庫
信用組合・農協	本店・支店
出張所　	
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義	※申請者名義の口座